倒賣三盒回流藥就能讓一家零售藥店失去醫(yī)保定點(diǎn)資格。醫(yī)保藥店迎最隨著2026版定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議範(fàn)本落地，服務(wù)范本全國(guó)超40萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店迎來(lái)最強(qiáng)監(jiān)管。協(xié)議
近日，落地國(guó)家醫(yī)保局邀請(qǐng)全國(guó)各省市60多家頭部零售藥店負(fù)責(zé)人，定點(diǎn)在北京舉行醫(yī)保錢包2.0版及2026版醫(yī)保服務(wù)協(xié)議範(fàn)本解讀活動(dòng)。強(qiáng)監(jiān)會(huì)上釋放的醫(yī)保藥店迎最信號(hào)表明，這並非一次孤立的服務(wù)范本規(guī)則修訂，而是協(xié)議協(xié)議範(fàn)本、定點(diǎn)管理與價(jià)格管理、落地醫(yī)保基金監(jiān)管三條線同步發(fā)力，定點(diǎn)一套針對(duì)定點(diǎn)零售藥店的強(qiáng)監(jiān)監(jiān)管“組合拳”已經(jīng)成形。
國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，醫(yī)保藥店迎最全國(guó)藥店60多萬(wàn)家，服務(wù)范本其中60%已納入醫(yī)保定點(diǎn)，協(xié)議藥店享受人次與門診享受人次規(guī)模相當(dāng)。定點(diǎn)零售藥店是保障群眾常見病、慢性病醫(yī)藥服務(wù)的重要支撐，但近年來(lái)，零售藥店“野蠻生長(zhǎng)”，回流藥、串換藥品等問(wèn)題頻發(fā)，監(jiān)管難度持續(xù)加大。
新增負(fù)麵清單，劃定藥店履約底線
9月中旬，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議範(fàn)本（2026版）》（下稱“2026版協(xié)議範(fàn)本”），細(xì)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)、違約行為采取協(xié)議處理措施的具體情形、表現(xiàn)形式、處理依據(jù)等，明確劃定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法依規(guī)履約行為的“底線”，進(jìn)一步嚴(yán)格規(guī)範(fàn)管理。
醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用於規(guī)範(fàn)醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。
2026版協(xié)議範(fàn)本最大的變化是增加負(fù)麵清單，包括80種情形，對(duì)應(yīng)5種協(xié)議處理措施。約談、暫停結(jié)算一般針對(duì)未造成醫(yī)保基金損失的、相對(duì)輕微的違規(guī)違約行為；一旦造成醫(yī)保基金損失，就要處以追回醫(yī)保基金並處違約金，中止、解除協(xié)議等處理措施。
“與2024年版相比，2026版協(xié)議修改條目達(dá)到39條，占比約一半，總體變化趨勢(shì)是從嚴(yán)，強(qiáng)化合規(guī)經(jīng)營(yíng)要求。”國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心甘誌在解讀中表示。
2026版協(xié)議範(fàn)本將倒賣回流藥放在最突出的位置，明確規(guī)定定點(diǎn)零售藥店協(xié)助倒賣、銷售醫(yī)保基金已支付的藥品，一盒終止協(xié)議4個(gè)月、兩盒中止協(xié)議8個(gè)月、三盒及以上解除協(xié)議；虛假上傳、串換上傳追溯碼、造成醫(yī)保基金損失的中止協(xié)議。
“回流藥”一直是藥品零售市場(chǎng)的頑疾。國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)各地定點(diǎn)藥店開展飛行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)多起橫跨多省、全鏈條造假的回流藥大案。比如，吉林省俊安醫(yī)藥有限公司夥同兩家線上藥店，勾結(jié)藥品批發(fā)企業(yè)虛開發(fā)票、偽造隨貨同行單，為回流藥“洗白”身份後線上銷售。初步查實(shí)涉案金額超2000萬(wàn)元，20人落網(wǎng)。
2026版協(xié)議範(fàn)本對(duì)包括倒賣回流藥在內(nèi)的20種情形進(jìn)行中止協(xié)議，還規(guī)定了24種解除協(xié)議的情形，定點(diǎn)零售違規(guī)的成本不再隻是“罰點(diǎn)錢”，而是直接觸及定點(diǎn)資格本身。對(duì)一家零售藥店而言，失去醫(yī)保定點(diǎn)資格，等於失去相當(dāng)一部分客流和收入來(lái)源。
定點(diǎn)準(zhǔn)入收緊，價(jià)格監(jiān)管加碼
我國(guó)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)管理，隻有納入醫(yī)保定點(diǎn)，才能使用醫(yī)保基金。目前全國(guó)零售藥店約65萬(wàn)家，其中約60%納入醫(yī)保定點(diǎn)，總數(shù)超過(guò)40萬(wàn)家。
中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng)蔣麗華在解讀中表示，零售藥店是醫(yī)保服務(wù)延伸陣地，是構(gòu)建15分鍾醫(yī)保購(gòu)藥服務(wù)圈、滿足群眾慢病長(zhǎng)期用藥的重要載體。目前少數(shù)門店違規(guī)行為仍發(fā)生，個(gè)別門店存在串換藥品、違規(guī)結(jié)算、處方銷售管理規(guī)定落實(shí)不嚴(yán)格、審核不到位等問(wèn)題。新版協(xié)議負(fù)麵清單明確處置標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)門店合規(guī)管理提出更高要求，倒逼經(jīng)營(yíng)行為持續(xù)規(guī)範(fàn)。
為了破解藥店監(jiān)管難，協(xié)議範(fàn)本之外，國(guó)家醫(yī)保局在定點(diǎn)管理和價(jià)格管理兩條線上同步發(fā)力。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長(zhǎng)徐娜表示，定點(diǎn)準(zhǔn)入是零售藥店進(jìn)入醫(yī)保體係的第一道關(guān)口，定點(diǎn)管理的前提是統(tǒng)籌地區(qū)群眾購(gòu)藥服務(wù)總需求，統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)保基金收支和參保人員用藥需求，合理確定定點(diǎn)零售藥店資源配置。
“近兩年地方探索分級(jí)分類管理、基於人口和服務(wù)半徑分布等客觀指標(biāo)合理調(diào)配資源，得到行業(yè)支持理解，將在總結(jié)基礎(chǔ)上推動(dòng)政策動(dòng)態(tài)更新。”徐娜說(shuō)。
價(jià)格管理上，2026版協(xié)議範(fàn)本基於《關(guān)於健全醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)製的若幹規(guī)定》，在價(jià)格條款上進(jìn)行了大幅擴(kuò)充，確立“公平合理、誠(chéng)實(shí)信用、質(zhì)價(jià)相符”的定價(jià)原則，並明確提出不得明顯高於本地區(qū)定點(diǎn)藥店相對(duì)集中的價(jià)格區(qū)間，不得對(duì)醫(yī)保參保和非參保人員實(shí)行歧視價(jià)格等要求。
現(xiàn)實(shí)中，零售藥店價(jià)格違規(guī)的代價(jià)已有先例。某藥品短缺後，西南某地區(qū)一家定點(diǎn)藥店自行抬價(jià)8倍，當(dāng)?shù)匾罁?jù)協(xié)議嚴(yán)肅處理；馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片已以89元集采價(jià)執(zhí)行後，某藥店仍以3570元售賣，被協(xié)議處理。
2024年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的價(jià)格管理，推行公開比價(jià)和多渠道比價(jià)，促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，今年底前將推進(jìn)價(jià)格熱力圖上線，並開展全國(guó)範(fàn)圍排查，排查高風(fēng)險(xiǎn)藥品藥店，同時(shí)強(qiáng)化協(xié)議履約、推廣比價(jià)小程序和鼓勵(lì)多用集采藥品。
打通外配處方流轉(zhuǎn)痛點(diǎn)
國(guó)家醫(yī)保局對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管並非隻有“收緊”一麵。在劃出違規(guī)紅線的同時(shí)，醫(yī)保部門也在通過(guò)打通外配處方流轉(zhuǎn)、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)等方式為藥店賦能。
蔣麗華表示，當(dāng)前零售藥店仍然有處方流轉(zhuǎn)堵點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方開具動(dòng)力不足，各信息平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，跨機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)壁壘、責(zé)任邊界不夠清晰，外配處方流向藥店渠道不夠順暢，門診統(tǒng)籌、長(zhǎng)處方、雙通道政策效能不能充分釋放。
徐娜表示，外配處方一頭連著醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一頭連著群眾和藥店，（國(guó)家醫(yī)保局）支持處方流轉(zhuǎn)，一方麵適應(yīng)分級(jí)診療，讓群眾大醫(yī)院開方後就近藥店取藥；另一方麵發(fā)揮零售藥店專業(yè)優(yōu)勢(shì)，讓藥學(xué)服務(wù)更好銜接醫(yī)療服務(wù)，保障用藥安全和質(zhì)量。
自2024年發(fā)布規(guī)範(fàn)醫(yī)保藥品外配處方工作通知以來(lái)，全國(guó)已先後建立30多個(gè)試點(diǎn)，各地因地製宜探索經(jīng)驗(yàn)。
醫(yī)保部門希望定點(diǎn)零售藥店在三個(gè)方麵繼續(xù)支持，一是嚴(yán)格審方，組織藥師認(rèn)真審核查驗(yàn)處方真?zhèn)魏团渌幙茖W(xué)性，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)及時(shí)向開方醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦部門反饋；二是規(guī)範(fàn)調(diào)配，醫(yī)保電子處方中心逐步完善流轉(zhuǎn)機(jī)製，提升藥學(xué)服務(wù)能力，從單純賣藥向提供健康服務(wù)轉(zhuǎn)型；三是及時(shí)回傳，按要求上傳藥品品種規(guī)格、價(jià)格、費(fèi)用信息及進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，做好追溯碼信息采集上傳。
